Современная стратегия диагностики боли в спине

Современная стратегия диагностики боли в спине

С началом эпохи нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика) появились новые возможности  диагностики пациентов с острой и хронической болью в спине.

Каковы результаты применения нейровизуализационных технологий у пациентов с болью в спине?

– Значительно улучшилась диагностика неотложных, экстренных состояний. Неоценима роль нейровизуализации в диагностике первичных и метастатических опухолей, острых компрессионных синдромов, воспалительных и сосудистых заболеваний нервной системы и позвоночника. – Появилась возможность детальной дифференциации структур позвоночника (межпозвонковые диски, фасеточные суставы, крестцово-повздошное сочленение), нервной системы (корешки, спинной мозг и его оболочки) и паравертебральных тканей (мышцы, связки).

В результате, стало возможным раннее и более точное выявление причин боли в спине, вертеброгенного и невертеброгенного происхождения.

Совершенствование нейровизуализационных методик и улучшение понимания механизма развития боли в спине позволило сформулировать современную диагностическую стратегию, состоящую из трех последовательных этапов.

Первый этап. Диагностика неотложных состояний, требующих, как правило, экстренной госпитализации.

– Механическое повреждение позвонков (травма), острая компрессия спинного мозга и его корешков, локальный или системный воспалительно-инфекционный процесс, острые сосудистые нарушения должны быть диагностированы безотлагательно.

Второй этап. Дифференциальная диагностика вертеброгенного и невертеброгенного, первичного и вторичного происхождения боли в спине.

– Отраженная боль при заболеваниях внутренних органов (пневмония, коронарная недостаточность, заболевания почек, гинекологическая патология)

– Системные заболевания, при которых позвоночник или паравертебральные ткани являются мишенью основного процесса (патология соединительной ткани, обменные заболевания, онкопатология).

Данные состояния требуют лечения у специалистов соответствующего профиля (уролог, гинеколог, онколог, ревматолог). Тем не менее, эти пациенты часто первично обращаются к специалисту по лечению боли (алголог, невролог).

Основными диагностическими средствами первых двух этапов являются: клинический осмотр врача, рутинные методы нейровизуализация (КТ, МРТ), ультразвуковая диагностика, лабораторные исследования.

Третий этап. Дифференциальная диагностика первичных вертеброгенных причин боли в спине.

Наиболее часто причиной боли в спине являются доброкачественные дистрофически-дегенеративные изменения позвоночника и паравертебральных тканей. По характеру это ноцицептивная мышечно-суставная боль, или, при компрометации нервных стволов, нейропатическая боль.

Нейровизуализационные технологии (МРТ, КТ) хорошо выявляют анатомические, структурные изменения в тканях. Однако у 95% пациентов с болью в спине определяются изменения в нескольких позвонках одновременно и (или) одновременно несколько патологических изменений в одном позвонке (остеофиты, пролабирование или дегидратация диска, спинальный или фораминальный стеноз, артропатия фасеточных суставов, отек костного мозга, компрометация корешка). С другой стороны, у многих людей отмечаются дистрофические изменения позвонков и дисков, но боли не возникает.

Как установить какое именно патологическое состояние вызывает боль?

На основании только рутинной МРТ и КТ это сделать трудно. При тщательном сопоставлении нейровизуализации и клинических данных в ряде случаев можно точно определить причину вертеброгенной боли в спине. Но такое “типичное совпадение” отмечается нечасто.

На современном этапе для дифференциальной диагностики вертеброгенной боли в спине практически предложено две основные стратегии: “академическая” и “кинезиотерапевтическая”.

Диагностическими методами академической стратегии являются: клинический осмотр, нейровизуализация, электромиография и лечебно-диагностические локальные блокады. Диагностические блокады – основа дифференциальной диагностики вертеброгенной боли в спине.

Методика лечебно-диагностических блокад предполагает проведение серии локальных инъекций местного анестетика под ультразвуковой навигацией или под рентгеноскопическим контролем с применением контрастного вещества.

Основная задача блокад – спровоцировать типичный (знакомый) для пациента болевой паттерн (провокационная инъекция), либо блокировать боль (диагностическая инъекция).

Медикаменты вводятся в область сустава (фасеточный, крестцово-подвздошный, межпозвонковый диск), или нерва/корешка, которые предположительно являются источником боли. При воспроизведении типичного паттерна боли или, наоборот, купировании болевого синдрома (в зависимости от вида блокады), с высокой долей вероятности можно заключить, что основным источником жалоб является именно “подозреваемое” анатомическое образование.

Таким образом, провокационные и лечебно-диагностические блокады являются практически необходимым условием эффективной диагностики и лечения боли в спине.

Поскольку метод диагностических блокад позволяет максимально точно установить источник боли (фасеточный сустав, диск, корешок, мышца или фасция), становится возможным эффективное локальное лечение боли в последующем (серия лечебных блокад, нейроаблация, хирургическое лечение).

Преимущества академической стратегии лечения боли в спине:

– доказательность и научная основа

– технологичность и высокая точность

– стабильно высокие результаты.

Недостатки:

– инвазивность (инъекции, лучевая нагрузка)

– потребность в квалифицированных кадрах и дорогостоящем оборудовании

– недооценка роли нарушений двигательного стереотипа в формирования дистрофически-дегенеративных изменений в позвоночнике, что предполагает симптоматический характер лечения в последующем.

“Кинезиологическая” стратегия опирается на целостную и детальную оценку статического и динамического двигательных стереотипов.

Основой кинезиологической диагностики являются: объективная оценка неврологического и ортопедическое статуса, мануальное и кинезиологическое тестирование, изучение биомеханики движения.

Методология кинезиологической диагностики включает: визуальная оценка топографического соотношения структур опорно-двигательного аппарата в статике и динамике (осанка, объем движений), выполнение провокационных и нагрузочных тестов, стабилометрия. При мануальном тестировании оценивается тонус, сила, выносливость мышц, выявляются триггерные болевые точки, функциональные суставные блоки и фасциальное напряжение.

Кинезиотерапевт особое внимание уделяет именно целостной оценке двигательного стереотипа, поскольку причины и следствия при заболеваниях позвоночника часто разнесены в месте и времени (например, нарушения в стопе могут проявляться болью в шейном отделе).

Достоинства кинезиологической стратегии:

– диагностика механизма формирования боли

– целостное восприятие проблемы боли в спине и двигательных нарушений

– патогенетическая диагностика формирования дистрофически-дегенеративных изменений позвоночника, как источника боли в спине, что предполагает патогенетическое лечение в последующем

Недостатки:

– недостаточная доказательность и субъективность диагностических приемов

– трудоемкость.

Предложенные диагностические стратегии не противопоставляются, но взаимно дополняют друг друга, в зависимости от конкретных задач и стадии заболевания. В остром и подостром периоде лучший результат может обеспечить академическая стратегия, в реабилитации эффективнее могут быть методы кинезиотерапии.

 

Меню
ПОЗВОНИТЕ МНЕ
+
Жду звонка!